【社会保険について】2026年8月施行：健康保険「高額療養費制度」の変更点について

私たちが医療機関や薬局を受診する際、マイナ保険証などを利用することで、診察や治療、薬代などを一部の負担額（自己負担額）で受けることができます。さらに、この自己負担額が高額になりすぎるのを防ぐための仕組みとして「高額療養費制度」が設けられています。今回は、2026年8月より一部見直される協会けんぽの高額療養費制度の変更ポイントを分かりやすく解説いたします。

そもそも「高額療養費制度」とは？

重い病気や長期入院などで治療が長引いた場合、1ヶ月あたりの「自己負担限度額」を超えた金額が払い戻される制度です。マイナ保険証や限度額適用認定証を利用すれば、本来立て替える必要がある限度額超過分について、医療機関等の窓口での支払いを最初から自己負担限度額までに抑えることができます。

この限度額は、受診する方の年齢や、従業員の健康保険における標準報酬月額（所得区分）によって決まり、原則として所得が高い方ほど限度額も高く設定されています。また、直近12ヶ月間に3ヶ月以上この制度を利用すると、4ヶ月目からは「多数該当」という扱いになり、自己負担限度額がさらに引き下がる軽減措置も用意されています。

2026年8月からの変更点①：自己負担限度額の引き上げ

2026年8月の変更により、月々の自己負担限度額が引き上げられます。例えば、「70歳未満」で標準報酬月額が「28万円〜50万円」の区分に当てはまる場合、計算式は以下のようになります。

【変更前（〜2026年7月まで）】
80,100円 ＋ (総医療費 − 267,000円) × 1%

【変更後（2026年8月以降）】
85,800円 ＋ (総医療費 − 286,000円) × 1%

※ただし、先述した「多数該当」になった場合の自己負担限度額については、引き上げられず据え置きとなります。

2026年8月からの変更点②：「年間上限」の新設

月々の限度額が引き上げられる一方で、長期的に療養される方への配慮として、新たに「年間上限」という仕組みが導入されます。

高額療養費は通常、1ヶ月単位で限度額に達した超えた分が払い戻される仕組みですが、今後は1ヶ月の限度額に届かなかった場合でも、年間（8月から翌年7月まで）トータルの上限額に達した場合は、その年において上限を超える負担が不要となります。これにより、これまで「多数該当」にならなかった方や、極めて高額な医療費がかかっている方の負担が大きく軽減されます。

【今後の予定と従業員へのご案内】
高額療養費制度については、翌年の2027年8月にも「所得区分の細分化」といったさらなる変更が予定されています。現在長期療養されている従業員の方や、今後大きな手術等を控えている方に対しては、こうした制度改正の内容をお知らせしておくと安心です。